| Imprescindible antes del
2 de
Octubre de 2006 para los no federados Máximo numero de participantes: 250 |
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| FAX (envío de documentación) | 952-50-29-41 | |
| Apellidos | ||
| Nombre: | ||
| DNI: | ||
| Sexo: | ||
| Fecha de Nacimiento: | ||
| Dirección: | ||
| Localidad: | ||
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| Código Postal: | ||
| Teléfono: | ||
| Correo electrónico: | ||
| Nº de Licencia: | ||
| Club: | ||
| Banco de Ingreso: | ||
| Día de ingreso: | ||
| Importe de la Inscripción: | ||
| Federados | 10 € (hasta 1 hora antes de la salida) | |
| No Federados | 20 € (hasta el día 2 de Octubre) | |
| Ingresar en: | ||
| Caja Mar | 3058 087197 281000 5312 | |